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治療費の支払を任意保険会社から打ち切られた場合

2022.02.28 交通事故

弁護士の樋口です。

 交通事故に遭われた場合,加害者側が任意保険に加入していれば,通常,任意保険会社(もしくは同保険会社の代理人弁護士)とお話し合いをします。
 交通事故に遭ったことにより通院が必要だった場合,通院に伴う治療費は,任意保険会社から,病院へ直接支払われます。被害者側としては,お怪我が完治(又は症状が固定)する時まで,任意保険会社より,治療費の支払いを受けたいと考えます。
 ですが,交通事故から一定の期間を経過すると,任意保険会社は,「そろそろ治療の支払を終了したいと思います」といったことを述べ,治療費の支払を打ち切ろうとすることがあります。

 
 「治療を継続する必要性」の判断は,任意保険会社ではなく,通院している病院の医師の見解が尊重されるべきです。そのため,「通院している病院の医師が,治療を継続することで,改善の見込があると判断している」のであれば,まずは,このことを任意保険会社へ伝えて,治療費の支払を継続するよう,交渉することになります。

 もっとも,「通院している病院の医師が,治療を継続することで,改善の見込があると判断している」ことを伝えても,これを受け入れず,任意保険会社が治療費の支払を終了するケースもございます。
 このような場合は,健康保険を利用して,治療を継続してください。
 健康保険を利用して治療する場合,「第三者行為による傷病届」を,加入している健康保険組合へ,ご提出ください。

 健康保険を利用すると,治療費の一部を自己負担することになります。自己負担した治療費ですが,後日,病院から診断書・診療報酬明細書・カルテ等を取り寄せ,「通院している病院の医師が,治療を継続することで,改善の見込があると判断していた」ことを任意保険会社へ説明し,支払を求めます。
 「通院している病院の医師が,治療を継続することで,改善の見込があると判断していた」ことが記載された診断書・診療報酬明細書・カルテ等を提示しても,お話し合いにおいて,自己負担した健康保険料の支払を受けられなければ,第三者による解決(交通事故紛争処理センターや裁判所)を図ることになります。

 なお,健康保険を利用して治療を継続する対応は,あくまで「通院している病院の医師が,治療を継続することで,改善の見込があると判断している」場合です。通院している病院の医師も,「これ以上治療を継続しても,改善の見込がない」と判断している場合であれば,健康保険を利用して支払った自己負担の治療費の支払いを受けられない可能性が高いので,ご注意ください。